Quand la déviance positive entre à l’hôpital : une approche de changement social et comportemental au service de la réduction des infections nosocomiales

In Blog by Mathilde Brière

En Amérique du Nord, les infections nosocomiales représentent un des dix facteurs principaux de décès, après le cancer, les maladies cardiaques et l’accident vasculaire cérébral. Cependant, si l’hygiène des mains est reconnue comme la mesure la plus efficace pour prévenir les infections nosocomiales, une faible adhésion du personnel soignant à cette mesure a été largement documentée. En effet, les problèmes qui peuvent être résolus par une solution technique apparemment simple, comme l’hygiène des mains, sont tissés dans un milieu complexe. Par exemple, dans les hôpitaux où l’hygiène des mains est cruciale et vraisemblablement à la portée de tous, certaines situations complexes empêchent l’application d’un protocole approprié : il peut être très difficile pour une infirmière ou un résident en chirurgie junior de dire au chirurgien en chef de changer de gants après avoir fait taire son bipeur dans la salle d’opération.

Le Veteran Affairs Pittsburgh Healthcare Systems (VAPHS) a été le premier à adopter l’approche de déviance positive dans la réduction des infections au staphylocoque doré (SARM). Basée sur la prémisse que dans la plupart des communautés ou organisations existent des individus en mesure de résoudre les problèmes mieux que leurs collègues tout en disposant des mêmes ressources, l’approche de la déviance positive est une excellente démarche face à des problèmes difficiles et complexes nécessitant un changement d’ordre social et comportemental (Marsh, Schroeder, Dearden, Sternin, Sternin, 2004).

Dans un projet collaboratif impliquant six hôpitaux pilotes dont le VAPHS (de 2005 à 2008), le SARM a été abordé comme un problème comportemental et social, concluant qu’il est impossible de contrôler un microbe que n’importe qui peut transmettre, à moins d’inviter toutes les parties du système, à se joindre à la lutte. C’est dans ce cadre que l’approche de la déviance positive a été implémentée. Elle permet de rassembler personnel médical de multiples services, gestionnaires, personnels d’entretien,  de restauration, brancardiers, etc. Une pratique perçue comme plutôt inhabituelle pour cet environnement du travail où la prise de décision et la communication se font généralement de haut en bas.

L’approche de la déviance positive a notamment été mise en œuvre à la VAPHS avec la conviction que les solutions existaient chez le personnel de terrain, bien qu’elles soient invisibles de l’extérieur. L’accent a été mis sur l’identification et l’amplification des pratiques de prévention des infections fondées sur des données probantes, notamment l’hygiène des mains avant et après chaque rencontre, le port d’une blouse et de gants, et le respect des protocoles d’isolement dont le test de dépistage du SARM s’est révélé positif (Lindberg, Downham, Buscell, Jones, Peterson, & Krebs, 2013).

Au cours du processus de la déviance positive, il a notamment été découvert le comportement déviant positif dit de « la jointure » de l’infirmière Kathleen Risa. En effet, Risa utilisait la jointure de son index pour appuyer sur les boutons des ascenseurs plutôt que d’utiliser classiquement le bout de son doigt, vecteur plus puissant de propagation du SARM. Une fois identifiée, la pratique de l’infirmière Risa a été amplifiée par des temps d’échanges et des démonstrations. Il est intéressant de noter qu’au moment de ces démonstrations, d’autres stratégies anti-pathogènes ont fait surface, comme par exemple: la technique du « gantage à l’intérieur de la veste », qui consiste à utiliser l’intérieur d’une veste pour (dé)verrouiller les portes des toilettes, la manœuvre de la « chasse d’eau à pédale », qui consiste à utiliser le pied comme pédale pour tirer la chasse d’eau ou le « pivotement du coude sur le bras latéral » pour fermer le robinet.

De même, l’approche de la déviance positive a permis de découvrir des infirmières qui portaient leurs désinfectants pour les mains dans un étui attaché à leur ceinture ou comme des pendentifs porté autour du cou. Au fur et à mesure que les idées et les pratiques nouvelles en matière de prévention du SARM étaient accueillies favorablement, ceux qui auparavant auraient été silencieux ont commencé à exprimer leurs idées. Un jour, alors que certains membres du personnel soignant parlaient de nettoyer la chambre d’un patient atteint de la bactérie C-Diff (Clostridium Difficile), Eddie Yates, un agent de ménage, s’est avancé et a déclaré que « l’alcool ne fonctionnera pas sur les spores de C-Diff. Nous devons utiliser du Clorox ». Petit à petit, au sein de l’hôpital, l’approche de la déviance positive a permis de souligner que la prévention du SARM n’était pas le domaine exclusif des spécialistes des maladies infectieuses. Elle a ainsi mis en lumière le rôle crucial joué par les « unusual suspects », c’est-à-dire les personnes rarement conviées à travailler sur le contrôle des infections.

L’un des résultats les plus révélateurs de l’approche de la déviance positive à la VAPHS a peut-être été la décision des patients de créer leur propre brochure anti-SARM. La brochure produite par l’hôpital et conçue par des experts s’intitulait « Bactéries résistantes : Staphylococcus Aureus résistant à la méthicilline et Enterococcus résistant à la vancomycine ». La brochure produite par les patients était intitulée « Garder les vétérans américains en bonne santé. Un guide sur le SARM – Un moyen simple de raccourcir votre séjour ». Il est intéressant de noter que les deux brochures comportaient une section sur les risques. La brochure produite par les patients soulignait que toute personne entrant à l’hôpital risque de devenir porteur du SARM, alors que la brochure produite par l’hôpital indiquait que les personnes en bonne santé ont très peu de risques de contracter une infection par des bactéries résistantes. Les deux déclarations sur les risques sont vraies, mais chacune est formulée de manière très différente. La brochure produite par les patients exhorte les vétérans à devenir proactifs dans la prévention du SARM et est très crédible auprès des autres patients car les messages proviennent de leurs pairs vétérans. Faire confiance à un camarade soldat et se couvrir mutuellement est la clé de la survie sur un champ de bataille, et les vétérans de la VAPHS ont appliqué les mêmes sensibilités pour aider à combattre un ennemi caché, invisible et dangereux.

Ces stratégies « maison » de lutte contre le SARM et autres agents pathogènes ne sont que quelques-unes des centaines d’innovations mises au point par le personnel de la VAPHS. Là où l’approche traditionnelle (i.e. les dirigeants se font une idée de ce qui ne va pas et imposent une solution) engendre des réactions de résistance : « ça ne marchera pas pour nous », l’approche de la déviance positive repose sur une question d’appropriation par la communauté. Les membres de la communauté identifient eux-mêmes les problèmes que l’on ne peut voir de l’extérieur et trouvent des idées nouvelles qui fonctionnent pour eux. Pour l’anecdote, Semmelweis, médecin hongrois au 19ème siècle, fut probablement un des premiers déviants positifs concernant l’hygiène des mains. Il permit de réduire considérablement l’incidence de la fièvre puerpérale (de 17% à 1%) en demandant à ses étudiants quittant les salles d’autopsies de se laver les mains avant de procéder à des accouchements. Malheureusement, ses observations ont été rejetées pendant de nombreuses années car induisant le fait que le corps médical était responsable de la transmission aux patientes de cette fièvre souvent meurtrière (Jaramillo, Jenkins, Kermes,Wilson, Mazzocco, Longo, 2008).

Les résultats de cette mise en œuvre de la déviance positive dans six hôpitaux, y compris la VAPHS, ont été remarquables : une réduction moyenne de 73 % des infections au SARM dans les unités pilotes et une diminution subséquente de 33 à 84 % à l’échelle de l’hôpital (Lindberg, Norstrand, Munger, DeMarsico et Buscell, 2009 ; Singhal, Buscell et Lindberg, 2010). Ces premiers effets de la déviance positive se sont propagés des six hôpitaux pilotes à des dizaines d’autres hôpitaux, stimulant les initiatives de la déviance positive pour la gestion de l’hypertension et de la douleur, les soins palliatifs et la prévention des chutes (Singhal, Buscell et Lindberg, 2014).  La déviance positive est depuis devenue une référence dans les organismes d’action humanitaire et un outil fréquent dans l’établissement des politiques publiques en matière de santé ou d’action sociale. Elle n’est toutefois pas la panacée puisqu’elle ne présente pas d’intérêt quand le problème est d’ordre uniquement technique (Pascale, Sternin & Sternin 2010).

Au-delà de la diminution des infections, les hôpitaux ayant utilisé cette approche soulignent une véritable transformation culturelle. Grâce au soutien et à la confiance accordés par la direction, le personnel hospitalier échange, partage, dialogue librement et voit ses idées entendues. Se manifeste alors un sentiment croissant d’appropriation des problèmes  ainsi que la création et la mise en œuvre de centaines de petites solutions. L’approche de la déviance positive contribue à accroître la coopération, le travail d’équipe et l’implication, en témoigne Jerry Zuckerman, directeur médical de la prévention et du contrôle des infections à l’hôpital pilote.

Albert Einstein Medical Center : « Nous avons fait plus de progrès sur ce plan au cours des six derniers mois qu’au cours des 14 dernières années » (Singhal, Buscell & Lindberg, 2010, p.74).

Mathilde Brière pour l’observatoire Action Sociétale et Action Publique

Références
Jaramillo, B., Jenkins, C., Kermes, F., Wilson, L., Mazzocco, J., & Longo, T. (2008). Positive deviance: Innovation from the inside out. Nurse Leader6(2), 34.
Lindberg, C., Norstrand, P., Munger, M., DeMarsico, C., & Buscell, P. (2009). Letting go, gaining control: Positive deviance and MRSA prevention. Clinical Leader, 2(2), 60–67.
Lindberg, C., Downham, G., Buscell, P., Jones, E., Peterson, P., & Krebs, V. (2013). Embracing collaboration: A novel strategy for reducing bloodstream infections in outpatient hemodialysis centers. American Journal of Infection Control, 41, 513–519.
Marsh, D., Shroeder, G., Dearden, K., Sternin, J., Sternin, M. (2004). The power of positive deviance. BMJ ; 329 : 1177- 1179.
Pascale, R. T., Sternin, J., & Sternin, M. (2010). The power of positive deviance: How unlikely innovators solve the world’s toughest problems. Boston: Harvard University Press.
Singhal, A., Buscell, P., & Lindberg, C. (2010). Inviting everyone: Healing healthcare through positive deviance. Bordentown, NJ: Plexus Press.
Singhal, A., Buscell, P., & Lindberg, C. (2014). Inspiring change and saving lives: The positive deviance way. Bordentown, NJ: Plexus Press.